un caso interessante
visita 12 ottobre 2016
uomo, aa 55, dolore lombosciatalgico destro"lancinante" (l'ha definito cosi)
alla visita:
- Lasegue positivo a 20 gradi a destra
- Wasserman positivo a destra
- Riflessi osteotendinei ridotti ma presenti a destra (rotuleo, medioplantare, achilleo)
- Forza: NESSUN DEFICIT DI FORZA (QUADRICIPITE, SPE E SPI)
- Sensibilità: ridotta sensibilità al freddo, normale allo sfioramento e alla puntura di spillo
Conclusioni: anamnesi, sintomatologia, segni e sintomi coincidenti con quanto riscontrato alla risonanza magnetica del 23 settembre 2016 ovvero ernia di dimensioni 1,87 cm x 1,42 cm x 1,14 cm che non sembra oltrepassare il legamento longitudinale posteriore
Date le dimensioni e la sintomatologia, pur non essendo indicato un intervento chirurgico urgente o in elezione in quanto non presente alcun segno/sintomo importante di compressione e sofferenza nervosa (la dimensione dell'ernia non è mai menzionata fra i fattori che indicano l'esecuzione di un intervento chirurgico) si propongono al paziente dei trattamenti infiltrativi eco-guidati e poi, se non dovessero esitare in un beneficio, rx guidati; tuttavia si segnala al paziente che potrebbe essere un percorso inutile e che potrebbe dovere prendere in considerazione un intervento chirurgico
il paziente rifiuta in quanto già operato 11 mesi prima di ernia del disco (come si evince dalle precedenti immagini rmn)
rmn 01 ottobre 2015
si effettuano n. 2 infiltrazioni eco-guidate con modesto/scarso beneficio, comunque non soddisfacente
si effettua quindi epidurolisi/periduolisi con trattamento radiofrequenza midollare L5 e S1 lombare rx guidata in regime di ricovero con completa risoluzione della sintomatologia (con stupore del paziente e dell'operatore)
si sospendono i trattamenti e si invita il paziente a contattare il medico se dovessero comparire sintomi come dolore e, piu importante, deficit neurologici (anche in assenza di dolore)
conclusioni:
indagando sulla comparsa dei primi sintomi il paziente riferisce che prima della laminectomia (intervento precedente) erano presenti importanti deficit della dorsiflessione del piede di conseguenza è stato corretto eseguire l'intervento chirurgico
in questa sede non si vuole, ancora una volta, contestare l'indicazione chirurgica ribadendo che la terapia del dolore non si pone in antitesi o conflitto con la neurochirurgia
sono differenti le indicazioni:
- se presenti deficit neurologici importanti o severi o ingravescenti il paziente va operato chirurgicamente (non contano le dimensioni dell'ernia)
- se presenti dolore e/o modesti deficit neurologici non va posta indicazione chirurgica e il paziente deve essere invitato ad attendere ed eventualmente tentare di risolvere con trattamenti conservativi e monitorando il decorso, si potrà valutare l'opzione chirurgica dopo insuccesso di questo percorso
inoltre, un disco ormai lesionato può in qualunque momento espellere materiale intradiscale determinando ricomparsa della sintomatologia, il giorno dopo, anni dopo o tecnicamente mai
Questo vale per i pazienti operati chirurgicamente, trattati con tecniche conservative o non sottoposti ad alcun trattamento
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