Ulcere (Piaghe) delle gambe
Le ulcere o piaghe delle gambe o ulcere trofiche o ulcus cruris sono perdite di sostanza di varia estensione e profondita’, interessanti l’epidermide, derma ed ipoderma con scarsa tendenza alla guarigione spontanea localizzate nella parte distale delle gambe. Possono essere dovute a cause venose, linfatiche, arteriose ed extravascolari per cui cambiano la clinica e la terapia.
Ulcere venose o flebopatiche: sono l’80%. Esse sono localizzate
nella regione malleolare e sopramalleolare interna con estensione variabile in altre aree. Colpiscono in genere il sesso femminile sopra i 40 anni. In caso di varici idiopatiche vi puo’ essere uno stato mesenchimosico con ptosi viscerale e lassita’ legamentosa. L’ulcera in questo caso ha i bordi netti, desquamanti e fondo rosso-vivo. In caso di varici da tromboflebite l’ulcera si forma su placche ipodermitiche nodulari date da aree di panniculite fibrosclerotica. La cute periulcerosa e’ intensamente pigmentata (pigmentazione melaninica ed emosiderinica) e la necrosi del grasso sottocutaneo puo’ provocare un’intensa retrazione sclerotica tessutale (“gamba a bottiglia di champagne rovesciata”) portando addirittura ad equinismo del piede. Tali ulcere si possono infettare (se induito verdastro e’ in causa lo Pseudomonas Aeruginosa) e dare dolore. Esse possono sanguinare, possono dare calcificazioni sottocutanee postflebitiche, periostiti, osteoporosi, trasformazione neoplastica.
nella regione malleolare e sopramalleolare interna con estensione variabile in altre aree. Colpiscono in genere il sesso femminile sopra i 40 anni. In caso di varici idiopatiche vi puo’ essere uno stato mesenchimosico con ptosi viscerale e lassita’ legamentosa. L’ulcera in questo caso ha i bordi netti, desquamanti e fondo rosso-vivo. In caso di varici da tromboflebite l’ulcera si forma su placche ipodermitiche nodulari date da aree di panniculite fibrosclerotica. La cute periulcerosa e’ intensamente pigmentata (pigmentazione melaninica ed emosiderinica) e la necrosi del grasso sottocutaneo puo’ provocare un’intensa retrazione sclerotica tessutale (“gamba a bottiglia di champagne rovesciata”) portando addirittura ad equinismo del piede. Tali ulcere si possono infettare (se induito verdastro e’ in causa lo Pseudomonas Aeruginosa) e dare dolore. Esse possono sanguinare, possono dare calcificazioni sottocutanee postflebitiche, periostiti, osteoporosi, trasformazione neoplastica.
Per la terapia vale quanto detto nel flebolinfedema: prima va tentata una terapia conservativa con farmaci e compressione e dipoi scleroterapia e chirurgia (stripping, trapianto di cute, uso di equivalenti cutanei umani: cheratinociti e fibroblasti coltivati. I farmaci utili sono i fibrinolitici (eparina, mesoglicano, defibrotide), i vasoprotettori (etamsilato, diosmina), cumarina, pentossifillina. Assolutamente da evitare i calcioantagonisti anche presi per altre patologie. La compressione va evitata se c’e’ insufficienza arteriosa (indice caviglia-braccio inferiore a 0,7). La compressione puo’ essere attuata con diversi mezzi : bendaggi elastici, e non elastici (stivaletto di Unna), apparecchi ortosici (composti da una serie di bande di velcro), calze a compressione graduata (classe I=20-30mmHg, classe II=30-40mmHg, classe III=40-50mmHg, classe IV=>60mmHg), pompe a compressione. La compressione rimane la terapia principale.
L’Ulcera va medicata, a mio avviso, con argento solfadiazina che e’ l’unica sostanza che non danneggia la rigenerazione. Meglio e’ usare la crema all’olio ozonizzato (senza puntino) ma a taluni puo’ dare una sensazione di bruciore. Assolutamente da evitare sono: alcool, clorexidrina, esaclorofene, povidone-iodio. Importante e’ la copertura antibiotica (si consiglia: vancomicina , ceftazidime, amoxacillina, acido clavulanico, bacampicillina, si sconsiglia: neomicina, polimixina B, cloramfenicolo, bacitracina, gentamicina).
L’OZONOTERAPIA in caso di ulcera venosa viene effettuata ponendo l’arto inumidito con olio di jojoba in un sacchetto di plastica in cui viene tolta l’aria ed immesso ozono a concentrazione alta le prime volte poi bassa nelle sedute successive. Taluni praticano infiltrazioni con aghetti da mesoterapia nelle zone edematose, perivenose e periulcerose. Ma cio’ secondo me va valuatata da caso a caso secondo lo stato della cute.
Ulcere arteriose: sono meno del 10 % di tutte le ulcere della gamba. Possono essere dovute ad occlusioni arteriose funzionali (Raynaud, acrocianosi, vasospasmi da neuropatie e da tromboembolia arteriosa) od organiche (ateromasia, tromboangioite obliterante, poliarterite nodosa, arteriti, trombosi ed embolie arteriose, ergotismo). L’ulcera di Martorell e’ una forma particolare che compare improvvisamente in soggetti con ipertensione diastolica ed ispessimento della tunica media. Essa e’ dolorosissima e compare sulla faccia anterolaterale della gamba.
Piu’ frequente causa di arteriopatia obliterante e’ l’ateromasia (con i relativi fattori di rischio: tabagismo, iperlipidemia, ipertensione) e spesso si tratta di pazienti diabetici.
Le arteriopatie obliteranti vengono distinte in 4 stadi:I: asintomatiche, II: claudicatio, III:dolore a riposo, IV: ulcera.
Le ulcere arteriose si accompagnano a debolezza o scomparsa dei polsi periferici (tibiale post. e pedidio), claudicatio intermittens, arto freddo, iper- disestesie, dolore in clinostatismo ed ad arto sollevato e che diminuisce ad arto declive (il dolore talora puo’ mancare nei diabetici con neuropatia), cute atrofica, pallida e secca, diradazione della peluria, onicogrifosi. L’ulcera puo’ essere preceduta da una bolla emorragica (dark pustule) circondata da margine cianotico. Essa e’ superficiale e presenta un fondo nero, necrotico secco e si forma su prominenze ossee, specie nel dorso del piede per trauma da calzatura. In caso di ulcera arteriosa occorre valutare le arterie coll’ecocolordoppler. Importante a tal riguardo e’ l’ Indice API (Ankle Pressure Index) ovvero IPR (Indice Pressione Residua) che e’ l’indice pressorio sistolico caviglia- braccio cioe’ tra tibiale posteriore ed omerale che dovrebbe oscillare da 0,8 (secondo alcuni 1) ad 1,2. Indicativamente a <0,4 si hanno lesioni trofiche, fra 0,4 e 0,6 si hanno dolori a riposo e fra 0,6 e 0,85 claudicatio.
Da alcuni e’ considerato piu’ importante ai fini diagnostici il Treadmill test, Pletismografia, Laserdoppler.
Nella medicazione delle ulcere non bisogna asportare le necrosi ma coprire la perdita di sostanza con crema di argento solfadiazina o crema all’olio ozonizzato e garze. Occorre una copertua antibiotica per evitare le infezioni (consigliati: vancomicina , ceftazidime, amoxacillina, acido clavulanico, bacampicillina).
Importanti sono i farmaci eparinici (fibrinolitici), calcioantagonisti, gli antiaggreganti piastrinici, i vasodilatatori periferici. In caso di occlusioni arteriose funzionali: antiadrenergici: reserpina, guanetidina, tolazolina, metildopa . La Chirurgia una volta basata sulla simpaticectomia lombare ora si avvale di tecniche piu’ mirate: tromboendoarteriectomia, bypass, angioplastica transluminale.
L’OZONOTERAPIA e’ utile nelle arteriopatie obliteranti dal II stadio in poi: si effettua la GAET (grande autoemotrasfusione) o insufflazione rettale (questa e’ addirittura piu’ efficace se effettuata tutti i giorni per 2 settimane con 100cc di O2-O3 con O3 a 30mcgr/ml). In caso di ulcera si pone l’arto inumidito con olio di jojoba in un sacchetto di plastica in cui viene tolta l’aria ed immesso ozono a concentrazione alta le prime volte poi bassa nelle sedute successive. Utile le applicazioni locali posteriormente lungo l’arto, a bassa concentrazione. Controindicate le periulcerose per evitare di danneggiare i pochi capillari rimasti.
Ulcere linfopatiche: sono il 4% di tutte le ulcere della gamba. Complicano un arto elefantiasico. La cute e’ traslucida, fredda, pallida, non pigmentata, raramente fibrosclerotica e si formano su vegetazioni flittenulari e verruciformi a vari livelli nella gamba.
I presidi terapeutici piu’ in uso sono quelli elencati per il linfedema.
Le ulcere guariscono rapidamente se medicate con la crema all’olio ozonizzato ma se sono estese e lente a guarire si pone l’arto inumidito con olio di jojoba in un sacchetto di plastica in cui viene tolta l’aria ed immesso ozono a bassa concentrazione. Taluni praticano infiltrazioni con aghetti da mesoterapia nelle zone edematose e periulcerose. Ma cio’ secondo me va valuatata da caso a caso secondo lo stato della cute. Le applicazioni di ozono vanno alternate con le altre terapie sopracitate ma non nella stessa seduta.
Ulcere da causa extravascolare: sono il 6% di tutte le ulcere della gamba. Esse possono essere dovute a varie patologie: traumi (da bendaggi, ulcera dei calciatori, ulcera del deserto, da sostanze sclerosanti), turbe neurotrofiche (poliomielite, spina bifida, mal perforante plantare), malattie infettive (piodermite, ectima, tbc, lebbra, sifilide, leishmaniosi, blastomicosi), sclerodermia, diabete mellito, colite ulcerosa, ittero acolurico, emopatie, disglobulinemia, emoglobinopatie, tumori cutanei (epiteliomi, linfomi, melanomi), malattie granulomatose (noduli reumatoidi, sarcoidosi, granuloma anulare, necrobiosi lipoidica), pyoderma gangraenosum, malattie delle ossa (osteomielite cronica, tumori, malattia di Paget), avitaminosi.
Il diabete puo’ dare ulcere arteriose ma il piu’ spesso sono neuropatiche o miste. Le ulcere neuropatiche sono dovute a traumatismo reiterato e non avvertito per perdita della sensibilita’. Esse si formano in aree sottoposte a pressioni esterne (talloni, teste metatarsali, dita dei piedi. L’ulcera e’ circondata da callosita’.
Il Mal Perforante Plantare e’ data da un’ulcera neuropatica non dolorosa che insorge al centro di una lesione paracheratosica con segni di ischemia e rarefazione di ossa sottostanti (articolazioni di Charcot).
La terapia di queste lesioni e’ preventiva e causale.
Utile per presagire la formazione di queste ulcere e’ il test del monofilamento di Semmens Weinstein (il non sentire il filamento poggiato sul piede in 4 su 10 punti presagisce la formazione di ulcere. Le ulcere, una volta formate, vanno medicate energicamente con asportazione del callo e dei tessuti necrotici, talora va pulito anche un focolaio osteomielitico e va evitata ogni pressione su di esse. Vanno trattate le infezioni, abbassata la glicemia, abolito l’uso di tabacco, prescritti vitamina B1 e antiaggreganti piastrinici. Sono ulcere difficili da trattare con successo anche con l’ozono.
E’ bene in caso di ulcere dalla dubbia diagnosi eseguire anche i seguenti esami:
-biopsia
-ANA
-anticorpi anticardiolipina
-proteina C
-proteina S
-antitrombina III
-criofibrinogeno
-crioglobuline
-fattore V di Leiden
-fattore reumatoide.
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